Se você é um profissional da saúde, já deve ter procurado algum exemplo de prontuário do paciente preenchido. Até porque, ter o documento certo ajuda com a padronização e a segurança dos dados da pessoa atendida.
Afinal de contas, ter um modelo confiável pode agilizar o processo e a rotina diária da clínica.
Para que você saiba o que escrever em um prontuário e todas as informações dos seus atendimentos estejam sempre disponíveis de maneira padronizada, confira este guia.
- O que é e para que serve um exemplo de prontuário do paciente?
- O que deve constar no prontuário do paciente?
- Exemplo de prontuário do paciente preenchido: veja referências por área de atuação
- Psicologia
- Medicina
- Fisioterapia
- Enfermagem
- Como montar um prontuário de paciente do zero
- O que a legislação diz sobre o prontuário do paciente?
- Use os exemplos de prontuário do paciente e acelere o preenchimento com ajuda da tecnologia!
- O que as pessoas também perguntam sobre prontuário do paciente
O que é e para que serve um exemplo de prontuário do paciente?
O prontuário do paciente é um documento legal que todo paciente precisa ter durante o atendimento e tratamento com um profissional. Nele, estão todas as informações sobre a saúde do paciente, desde dados pessoais até o histórico de atendimentos, consultas, exames, e procedimentos realizados.
Ele serve para garantir a continuidade do tratamento, facilitar o trabalho dos profissionais de saúde e proteger os direitos do paciente.
A padronização do preenchimento do prontuário médico garante que todos os dados importantes estejam presentes e atualizados. Por isso também é importante saber o que deve constar nos registros, além de ver exemplos de prontuários do paciente preenchidos, como falaremos a seguir.
Leia também:
O que deve constar no prontuário do paciente?
O prontuário do paciente, segundo a Resolução CFM nº 1.638/2002, deve conter informações sobre a identificação do paciente, ficha de anamnese, evolução clínica, exames realizados, diagnósticos, tratamentos, prescrições e outros detalhes do atendimento.
Por isso, você deve incluir detalhes como:
- Dados de identificação: Nome completo, data de nascimento, sexo, endereço, dados de contato e, se aplicável, dados do representante legal;
- Queixa principal: o motivo que levou o paciente a buscar atendimento;
- HDA e HPP: HDA (história da doença atual) é o relato detalhado do problema que trouxe o paciente à consulta. Já a HPP (história patológica pregressa) é o histórico de saúde do paciente, com todas as doenças, cirurgias e alergias que ele já teve;
- Diagnóstico: a identificação da condição de saúde do paciente, acompanhado da Classificação Internacional de Doenças (CID);
- Conduta e plano terapêutico: as ações e estratégias que você definiu para o tratamento, como orientações, encaminhamentos e metas;
- Prescrição: o detalhamento de medicamentos, com doses, vias de administração e frequência;
- Evolução: o registro cronológico do progresso do paciente em cada atendimento, como sintomas, relatos e respostas ao tratamento;
- Exames solicitados: a lista de exames complementares solicitados, com anotação dos resultados e como influenciaram no tratamento.
Para facilitar a coleta dessas informações e garantir que você tenha um atendimento padronizado, a Amplimed preparou uma ficha de anamnese gratuita, preparada para diferentes especialidades. Faça já o download e facilite o dia a dia do seu consultório!
Exemplo de prontuário do paciente preenchido: veja referências por área de atuação
Um exemplo prático de prontuário preenchido é:
Nome do paciente: João da Silva
Data de nascimento: 12/03/1975
Sexo: Masculino
Número do prontuário: 000123
Data da admissão: 02/05/2025
Motivo da consulta: Reabilitação pós-AVC isquêmico
Diagnóstico principal (CID-10): I63.9 – Acidente Vascular Cerebral Isquêmico, não especificado
História da doença atual (HDA): Paciente relata início de fraqueza em hemicorpo direito há 2 meses, com progressiva melhora funcional após alta hospitalar. Reabilitação iniciada há 3 semanas.
História patológica pregressa (HPP): Hipertenso há 10 anos, em uso de losartana. Tabagista até 2018. Nega DM ou dislipidemia.
Psicologia
O exemplo de prontuário de psicologia conta com os dados gerais do paciente, observações em relação ao que é discutido nas sessões, entre outros detalhes:
Data: 04/05/2025
Psicóloga responsável: Dra. Camila R. Lima – CRP 06/12345
Motivo da consulta: Reações emocionais após AVC
Sessão nº: 2
Observações clínicas:
Paciente demonstra humor deprimido, autoestima rebaixada e isolamento social desde o evento vascular. Relata dificuldade de lidar com a nova condição física e dependência funcional. Foi iniciado protocolo de psicoterapia breve focada em enfrentamento, com intervenções baseadas na Terapia Cognitivo-Comportamental. Realizada técnica de reestruturação cognitiva durante a sessão.
Plano terapêutico: Sessões semanais. Avaliação evolutiva a cada 4 sessões. Encaminhado para grupo de apoio psicológico pós-AVC.
Medicina
Para medicina, o modelo de prontuário é mais geral e focado na saúde do paciente durante a anamnese.
Data: 03/05/2025
Médico responsável: Dr. Rafael T. Sousa – CRM 123456
Evolução clínica:
Paciente consciente, orientado no tempo e espaço, hemodinamicamente estável. Apresenta hemiparesia direita grau 3/5, sensibilidade preservada, fala sem alterações. Prescrição mantida com AAS 100 mg/dia, atorvastatina 40 mg/noite. Solicitado perfil lipídico e hemoglobina glicada.
Encaminhamentos:
- Avaliação fisioterápica e fonoaudiológica
- Psicologia para suporte emocional
- Nutricionista para plano alimentar adaptado
Conduta: Manter reabilitação intensiva e controle pressórico rigoroso. Agendar retorno ambulatorial em 15 dias.
Fisioterapia
Na fisioterapia, o exemplo de prontuário do paciente preenchido conta com detalhes sobre as técnicas aplicadas.
Data: 05/05/2025
Profissional: Luciana M. Dias – CREFITO 3/45678
Avaliação funcional:
Paciente com padrão motor hemiparético à direita, deambulação com auxílio de andador e supervisão. Tônus preservado em MMII, discreta espasticidade em MMSS direito. Equilíbrio sentado mantido, equilíbrio em pé instável.
Intervenções aplicadas:
- Mobilização passiva de MMSS
- Estimulação de marcha com barras paralelas
- Exercícios de controle de tronco em bola terapêutica
Plano de tratamento:
3 sessões semanais por 8 semanas. Reavaliação funcional ao final da 4ª semana.
Enfermagem
Além dos dados do exemplo principal, o exemplo de prontuário de paciente de enfermagem preenchido deve conter informações específicas do serviço prestado.
Data: 06/05/2025
Responsável técnico: Enf. Paulo V. Martins – COREN 987654
Turno: Manhã
Anotações de enfermagem:
Paciente colaborativo, verbaliza bem-estar. Afebril, PA 130×80 mmHg, FC 78 bpm, FR 18 irpm, SpO2 97% em ar ambiente. Realizado banho no leito com troca de roupas e curativo em escoriação leve em região sacral. Orientado sobre a importância da hidratação e mudanças de decúbito. Posicionado em decúbito lateral com travesseiros de apoio.
Conduta de enfermagem:
- Incentivar deambulação assistida no próximo turno
- Avaliar evolução da lesão de pele diariamente
- Manter vigilância quanto a sinais de infecção urinária
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Como montar um prontuário de paciente do zero
Para montar um modelo de prontuário do paciente, siga as etapas abaixo:
- Primeiro, você deve preencher a identificação completa do paciente;
- Em seguida, é necessário registrar a anamnese, contendo a queixa principal, histórico da doença atual, entre outros;
- O prontuário também deve incluir também as evoluções diárias por cada profissional da equipe multidisciplinar, as datas e observações do atendimento, além da assinatura e carimbo do médico.
Entretanto, com a necessidade de detalhamento e padronização, o preenchimento manual dos prontuários causa maiores riscos de segurança, pois podem ser acessados por pessoas não autorizadas.
Sem contar a dificuldade em armazenar as informações e o risco de documentos ficarem inelegíveis. Por isso, cada vez mais instituições estão migrando para o prontuário eletrônico do paciente, que resolve essas questões e ainda está de acordo com a LGPD.
Uma outra dica importante é: use ferramentas de IA para médicos que sigam os protocolos e que ajudem a ganhar eficiência. É o caso da Ampli IA:
O que a legislação diz sobre o prontuário do paciente?
A resolução CFM nº 2.217/2018, do código de ética médica, afirma que é dever do médico elaborar e manter atualizado o prontuário do paciente com todos os dados clínicos necessários para a boa condução do atendimento.
E, nesse sentido, ela também aprova o uso de um prontuário eletrônico, pela resolução CFM nº 1.821/2007, desde que mantenha a integridade, autenticidade e confidencialidade das informações. Além disso, é preciso seguir os padrões da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil), que garante a validade jurídica para as assinaturas.
Para a área da psicologia, a Resolução CFP nº 001/2009 define que qualquer exemplo ou modelo de prontuário do paciente pode ser eletrônico, desde que protegido por senha, criptografia e outras ferramentas de segurança digital.
Use os exemplos de prontuário do paciente e acelere o preenchimento com ajuda da tecnologia!
O uso de um sistema de prontuário eletrônico tem sido adotado por clínicas porque ajuda a garantir maior eficiência e segurança dos seus registros. Com ele, eliminam-se diversos dos problemas que um modelo de prontuário médico em PDF tem, por exemplo.
Entre as principais vantagens do prontuário digital, estão:
- Acesso rápido a informações: que podem ser acessadas por dispositivos diversos, com segurança a partir do uso de senhas e registros;
- Histórico organizado: com todos os dados do paciente em um só lugar, mesmo entre equipes multidisciplinares;
- Segurança e conformidade com LGPD: por contar com criptografia avançada e controle de acessos;
- Otimização do tempo de consulta: já que o sistema ajuda a preencher termos repetitivos e centralizar dados gerais.
E você pode ter todos esses benefícios com o prontuário eletrônico da Amplimed.
O que as pessoas também perguntam sobre prontuário do paciente
Confira abaixo outras respostas sobre o assunto.
No prontuário do paciente, deve constar a identificação dele, queixa principal, anamnese, diagnóstico, plano terapêutico e evolução.
Organize os campos obrigatórios, use linguagem técnica e registre toda a evolução clínica.
No prontuário, mantenha as informações objetivas, claras e cronológicas sobre a consulta, condutas e plano terapêutico.
A ordem do prontuário é: Dados pessoais; Anamnese; Diagnóstico; Conduta; Prescrição; Evolução; Encaminhamentos.
