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Especialidades: prontuário para a anamnese de fisioterapia

Saiba quais campos devem ser preenchidos em uma anamnese de fisioterapia e como fazê-la em um prontuário eletrônico pode facilitar sua rotina.

A anamnese de fisioterapia pode ser vista como uma avaliação integrativa. Isso porque o paciente que chega a essa especialidade é encaminhado por outro profissional que o atendeu anteriormente.

O olhar de um fisioterapeuta deve ser extremamente apurado para determinar o melhor tipo de tratamento para a queixa de cada paciente e, com isso, levar a possibilidade de conforto físico de volta à sua vida.

Existem diversas formas de executar uma boa anamnese, a escuta ativa e a comunicação não verbal são exemplos.

Além disso, algumas ferramentas têm a capacidade de facilitar a avaliação. É o caso de um prontuário com campos personalizados para a especialidade.

Neste artigo, você encontra um guia de boas práticas para a anamnese de fisioterapia. Confira:

A fisioterapia na saúde suplementar
O que é anamnese fisioterapêutica?
Como fazer uma anamnese de fisioterapia?
Como fazer uma ficha de avaliação de fisioterapia?
Anamnese de fisioterapia no prontuário eletrônico

A fisioterapia na saúde suplementar

A especialidade está em seu auge após a Agência Nacional de Saúde (ANS) ter aprovado o número ilimitado de atendimentos em fisioterapia.

A medida é válida para usuários de plano de saúde incluídos nas doenças e condições determinadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), entre elas: Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Down e Paralisia Cerebral.

Segundo a ANS, essa é a forma de “promover a igualdade de direitos aos usuários de saúde suplementar, e padronizar o formato dos procedimentos atualmente assegurados, relativos a essas categorias profissionais”.

Além da fisioterapia, a Agência também retirou o limite de atendimentos de outras modalidades como terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia, ampliando o acesso à saúde.

Paciente idoso relatando queixa com a mão no ombro

O que é anamnese de fisioterapia?

A anamnese nada mais é do que o primeiro contato com o paciente, onde se coleta os dados iniciais do seu problema e preenche a ficha de avaliação de fisioterapia. 

A palavra “anamnese” vem do grego anamnesis, e é definida como uma lembrança, recordação.

Portanto, é correto afirmar que é neste principal ponto em que uma primeira avaliação se baseia: a memória do paciente sobre seus sintomas. Quando começaram, quais as variações de intensidade ou localidade e outros detalhes.

Dessa forma, ter um roteiro de perguntas preestabelecido auxilia na coleta de informações importantes para a definição da melhor terapia a ser aplicada.

Um prontuário personalizável para fisioterapia é o espaço ideal para armazenar os dados fornecidos pelo paciente.

Como fazer uma anamnese de fisioterapia?

A seguir, confira um pequeno guia para realizar uma anamnese fisioterapêutica atenta: 

Conheça a história de seu paciente

Uma anamnese nunca deve começar diretamente pela queixa do paciente. É necessário que o profissional de saúde se conecte a ele, conhecendo informações básicas da sua história pessoal.

Dentro da ficha, o profissional referentes ao cadastro como nome, idade, profissão, estado civil e religião.

Além disso, conhecer a história do seu paciente, assim como histórico familiar, humaniza o atendimento humanizado e contribui para um diagnóstico mais preciso.

Fisioterapeuta realizando procedimento de reabilitação na perna de paciente

Avalie seus sintomas

Após conhecê-lo mais a fundo, é o momento de avaliar o motivo pelo qual ele procurou um profissional da fisioterapia.

Entenda a origem do problema, a quantidade de articulações edemaciadas e dolorosas, sua localização, pescoço, joelhos, coluna ou outros, a falta de mobilidade, entre outros pontos importantes.

Essa etapa começará a ser o guia para a definição do tratamento e de como ele será abordado durante as sessões.

Entenda a importância do histórico

Toda dor conta uma história, seja ela um tombo levado na noite anterior ou uma cronologia familiar de artrose, por exemplo.

Por isso, é importante que o profissional de saúde deixe o paciente à vontade em consulta para compartilhar esse tipo de informação essencial para o diagnóstico e tratamento.

Mas é preciso, também, deixar claro que a omissão de alguns dados históricos podem acarretar uma maior dificuldade para a resolução do problema, linhas de cuidado erradas que podem, até mesmo, agravar a situação e demora na identificação correta da doença.

Certos termos técnicos ajudam a guiar esse passo da anamnese, portanto, considere os pontos abaixo:

 

  • História da patologia pregressa (doenças anteriores do paciente);
  • Histórico familiar (doenças presentes entre os familiares mais próximos);
  • Histórico de medicações (o paciente deve apontar aquelas que toma continuamente);
  • História social (hábitos e vícios).

A ideia da fisioterapia é, com o tratamento correto, melhorar a qualidade de vida do paciente que apresenta dores ou dificuldades, e para isso, é essencial que ele se sinta seguro para compartilhar sua história.

Associado a isso, o profissional da saúde também deve estar sempre atento à comunicação não verbal revelada.

Fisioterapeuta realiza exame físico em perna de paciente

Exame físico e sinais vitais

Após praticar a escuta com o seu paciente, é chegado o momento de verificar o comprometimento físico.

A maioria das anamneses se diferencia justamente nessa etapa, afinal, especialidades diferentes exigem exames físicos específicos e personalizados.

No caso da anamnese de fisioterapia, podemos separar a avaliação em três fases: 

  • Inspeção: capaz de reportar clinicamente desníveis, assimetrias e alinhamentos, assim como dificuldades de movimentação e limitações de flexibilidade;
  • Inspeção neurológica: responsável por testar os reflexos e respostas motoras do organismo;
  • Palpação: o exame tátil realizado pelo profissional da saúde, exercendo pressões diferentes nas áreas queixosas e naquelas que ele avalia como pontos de atenção, ou que podem ser futuramente acometidas.

Além disso, é essencial aferir durante a anamnese os sinais vitais do paciente, como frequência cardíaca, pressão arterial, frequência e padrão respiratório e saturação de oxigênio.

Como fazer uma anamnese de fisioterapia?

Alguns itens são imprescindíveis e devem constar na ficha de avaliação, para um diagnóstico preciso e proposta de tratamento adequada.

Listamos abaixo um pequeno guia de campos sugeridos para preenchimento, apesar de não haver um padrão obrigatório a seguir.

  • Nome;
  • Idade;
  • Gênero;
  • Profissão;
  • Hobbies;
  • Peso;
  • Altura;
  • Estado civil;
  • Endereço;
  • Telefone;
  • Queixa principal;
  • Histórico da doença atual;
  • Histórico da doença pregressa;
  • Doenças associadas;
  • Hábitos de vida;
  • Histórico familiar;
  • Medicações em uso;
  • Diagnóstico clínico;
  • Diagnóstico fisioterapêutico;
  • Inspeção;
  • Frequência cardíaca;
  • Pressão arterial;
  • Frequência e padrão respiratório;
  • Saturação de oxigênio.

No entanto, cada caso é um caso. Nem todos os pacientes terão todas as informações. Por isso, avalie quais desses dados serão relevantes colocar na ficha de cada paciente.

Paciente conversa com médica na mesa de consulta

Anamnese de fisioterapia no prontuário eletrônico

Desde o momento em que o paciente entra na sala e começa a relatar suas queixas para o profissional, é possível que a ficha de anamnese de fisioterapia seja preenchida dentro do prontuário eletrônico do paciente.

As facilidades geradas por esse processo são muitas e vão desde a concentração de armazenamento informações, facilitando os retornos nos próximos atendimentos, a segurança de dados sensíveis do paciente quando se usa uma plataforma pautada na Lei Geral da Proteção de Dados (LGPD) até o preenchimento automático de campos recorrentes.

Com o prontuário eletrônico da Amplimed, você consegue definir o preenchimento dos campos mais relatados por seus pacientes ou os sintomas mais presentes por tags automáticas.

O recurso funciona até mesmo para prescrições digitais, com o preenchimento das medicações mais recomendadas em seus atendimentos.

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