Anamnese: o que é, para que serve e como fazer de forma eficiente

A anamnese é a entrevista clínica estruturada que abre a consulta e orienta todo o raciocínio diagnóstico. Ela aprofunda o entendimento dos sinais e sintomas, fortalece o vínculo com o paciente e prepara o exame físico e os exames complementares. 

Neste conteúdo, você encontrará definições objetivas, práticas comuns, diferenças em relação ao exame físico, etapas, tipos e como a tecnologia potencializa a qualidade do atendimento.

Vamos lá?

O que é anamnese clínica?

Em saúde, anamnese é a coleta sistemática de dados clínicos — sintomas, histórico médico e outros dados — por meio de perguntas dirigidas, realizada por profissional habilitado durante a consulta. 

O termo que conhecemos hoje vem do grego antigo anamnesis, que, na tradução para a língua portuguesa, diz respeito às recordações. Esse conceito foi utilizado por Platão como uma teoria para explicar as recordações e memórias humanas.

Difere de formulários administrativos e de cadastros não clínicos, pois investiga história de saúde, queixas, evolução dos sintomas e contexto biopsicossocial.

Trata-se, portanto, de um exercício que o profissional de saúde incentiva o paciente a fazer para lembrar de tudo que está sentindo e de possíveis eventos que o tenham levado para essas sensações.

Ao passo que o médico questiona o paciente, a conversa vai se tornando uma espécie de relato que inicia no surgimento de sinais de um incômodo ou doença e vai até, possivelmente, a descoberta de um histórico familiar ou seja qual for a origem do problema.

Por que a anamnese é importante?

Porque direciona hipóteses diagnósticas, define prioridades de investigação, evita erros, melhora a relação médico-paciente e apoia decisões terapêuticas. Um bom relato reduz retrabalho, orienta pedidos de exames e documenta a linha do tempo clínica.

Embora seja uma das funções mais básicas e iniciais do profissional no momento do atendimento, a anamnese é fundamental para realizar o diagnóstico correto.

Afinal, é mais complicado descobrir a causa dos desconfortos do seu paciente sem compreender os sintomas dele. 

Com uma informação segura e precisa nas mãos, fica mais fácil de resolver o desconforto do seu paciente, identificar doenças, trabalhar em curas ou, nos casos mais extremos, afastá-los de uma possível perda dos sinais vitais.

Diferença entre anamnese e exame físico

Apesar da anamnese e o exame físico terem similaridades, eles são procedimentos diferentes: 

• Anamnese: coleta subjetiva do relato do paciente, cronologia e contexto.
• Exame físico: avaliação objetiva com inspeção, palpação, percussão e ausculta. Um exemplo é a dor torácica. Na anamnese, investigam-se início, duração, fatores de alívio e risco. No exame físico, avaliam-se sinais vitais, ausculta cardíaca e pulmonar para correlacionar achados.

Quais são as etapas da anamnese clínica?

A seguir, confira o detalhamento de cada uma delas.

Identificação do paciente

Dados cadastrais e clínicos básicos que permitem contato, conferência de identidade e avaliação de risco por faixa etária e sexo biológico. Mantenha consistência com o prontuário e com a LGPD.

Registre:

• Nome completo, idade e sexo;
• Contatos e responsável, quando aplicável;
• Itens contextuais úteis: profissão, local de residência, viagens recentes e histórico vacinal.

Essa etapa é essencial para direcionar diagnósticos. Podemos dar inúmeros exemplos que justificam essa importância: 

• A doença de Kawasaki, por exemplo, ocorre 85% em crianças menores de 5 anos, como definiu a Sociedade Brasileira de Pediatria;
• Na outra ponta da vida, a depressão de início tardio é mais comum em idosos, de acordo com dados da Universidade Federal de Minas Gerais;
• Endometriose e síndrome do ovário policístico, por exemplo, estão presentes somente em pessoas que têm o aparelho reprodutor feminino;
• A osteoporose, de acordo com a Sociedade Beneficente Albert Einstein, é mais comum em mulheres porque passam pela menopausa e existe uma forte queda no nível de estrógeno no corpo;
• Já problemas na próstata se apresentam somente em quem tem aparelho reprodutor masculino. 
• Homens têm a maior probabilidade de passar por um infarto agudo, como esclarece a Associação Beneficente Síria, HCor;
• Alguns problemas de saúde são predominantes em regiões de climas específicos, a malária é um exemplo. Por isso, é indicado questionar o paciente sobre viagens recentes, tanto as nacionais quanto as internacionais, a depender dos sintomas relatados.

Para complementar sua leitura, você pode acessar e entender mais sobre a anamnese infantil.

Queixa principal do paciente

Registre o motivo da consulta com as palavras do paciente. Evite traduzir a queixa em diagnóstico precoce. Ex.: “dor de cabeça há três dias, pior à noite”.

Questione se é uma consulta de rotina, um encaminhamento negativo de um procedimento realizado anteriormente – às vezes até com outro profissional – ou ainda pode perguntar sobre o início das anomalias para entender o que pode ter causado.

É sabendo da reclamação que você pode entender qual foi a motivação do paciente sair da própria casa para se consultar com você.

História da doença atual (HDA)

Descreva a cronologia dos sintomas e fatores associados. Exemplos de perguntas úteis:

• Quando começou, como evoluiu e o que piora ou alivia;
• Localização, irradiação, intensidade e periodicidade;
• Sintomas associados e impacto funcional.

História pregressa e familiar

Algumas doenças passam de geração para geração. Por isso, é importante perguntar ao seu paciente sobre o estado de saúde de outros membros da família. 

Unifique antecedentes pessoais e familiares para mapear riscos: 

• Doenças prévias; 
• Cirurgias;
• Alergias;
• Uso atual de medicamentos; 
• Gestações;
• Doenças genéticas, cardiovasculares e metabólicas na família.

Para economizar tempo, saiba que avós, pais, irmãos, companheiros e filhos são os mais importantes nessa etapa. A resposta é crucial para identificar uma doença genética ou ainda na pesquisa de uma possível diabetes, alergias ou doenças relacionadas ao coração.

Hábitos e estilo de vida

Sono, alimentação, atividade física, tabaco, álcool, exposição ocupacional e adesão a tratamentos prévios. Pergunte:

• Como é a rotina do seu paciente? 
• Qual estilo de vida ele leva? 
• E a alimentação? 
• Pratica alguma atividade física? 
• Fuma? 
• Bebe? 

Essas são algumas perguntas que podem mapear o caminho de descoberta da doença que está gerando desconfortos. 

Além disso, o paciente pode estar fazendo alguma coisa no dia a dia que leva ao atual cenário de pesquisa e análise. Se isso estiver acontecendo, mas não foi identificado na anamnese clínica, os sintomas podem retornar logo após o fim do tratamento.

Parâmetros clínicos e sinais físicos

Integre dados objetivos da triagem e do exame físico: pressão arterial, frequência cardíaca, FR, temperatura, SpO₂, peso e altura, além de achados de inspeção geral. 

A correlação deles com os outros passos da anamnese é o que dará mais consistência ao diagnóstico.

Tipos de anamnese e quando usar cada um

Existem vários tipos de anamnese e vários contextos diferentes onde ela é aplicada, descubra mais abaixo:

• Ativa: profissional conduz de forma dirigida com roteiro estruturado.
• Passiva: paciente narra livremente, útil para captar prioridades e linguagem verbal e não-verbal do paciente.
• Mista: inicia livre e avança para perguntas dirigidas.

Como a tecnologia pode qualificar a anamnese

Mas, a boa notícia é que, hoje, a tecnologia disponível na área da saúde faz toda diferença e permite que os médicos e médicas possam dedicar mais tempo oferecendo uma assistência médica acolhedora. 

Uma dessas ferramentas é o prontuário eletrônico. Com ele, você economiza tempo, garante a segurança das informações pessoais do paciente e otimiza todo o processo de anamnese clínica.

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A anamnese é a base de um atendimento mais humano e eficiente

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Perguntas frequentes sobre anamnese

Ficou com dúvidas? Veja as respostas para as perguntas mais populares sobre o tema: