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Prontuário eletrônico: leis, segurança e melhores práticas médicas

Confira todos os detalhes das legislações do prontuário eletrônico e saiba como garantir a segurança das informações do seu paciente.
Médico acessando prontuário eletrônico do paciente.

É importante conhecer os aspectos legais do prontuário eletrônico para garantir a segurança do médico e do paciente nos atendimentos.

Afinal, o aumento das ações judiciais e ético-profissionais é um sinal de que o paciente está ciente que as infrações éticas podem ser desde erros no diagnóstico até violação do sigilo das informações sensíveis de um prontuário eletrônico ou físico

Esse dado é da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, que também nos mostra que a forma das pessoas reagirem aos erros médicos mudou. Hoje, em vez de procurarem o CRM, elas já entram na justiça comum pedindo reparação de danos.

Neste ponto, os prontuários médicos e, sobretudo, os prontuários eletrônicos são essenciais. A qualidade técnica e ética do documento é um diferencial para decisões nos tribunais.

A tecnologia está a serviço da medicina e do aprimoramento da prática profissional na área da saúde. Ela pode te ajudar a evitar inúmeros processos judiciais. Por isso, aproveite para conhecer a fundo o prontuário eletrônico:

Panorama da legislação sobre o prontuário
Falsificação de informações no prontuário médico
Responsabilidade em manusear e arquivar prontuários
Como garantir a segurança e autenticidade do prontuário eletrônico?
Como o prontuário eletrônico protege a prática médica?

Panorama da legislação sobre o prontuário 

A legislação brasileira apresentou mudanças significativas ao longo dos anos a respeito do prontuário eletrônico e do físico. 

Veja abaixo os documentos mais importantes da legislação deste tema no Brasil:

Definição de prontuário médico

A Resolução 1638/2002, do CFM, define o prontuário médico e determina quais profissionais são responsáveis pelo documento.

Prontuário médico é o documento único constituído de um conjunto de informações,  sinais e imagens registradas,  geradas  a partir  de fatos,  acontecimentos  e situações sobre  a saúde do paciente  e a assistência a ele  prestada.

Além disso, a resolução indica que o prontuário médico tem como finalidade viabilizar a comunicação entre membros da equipe multiprofissional. Com o intuito de manter o tratamento integral e contínuo, o prontuário médico possui três características principais:

Legalidade: os dados devem ser registrados com base na legislação vigente e devem provir de condutas legais.

Sigiloso: deve-se registrar o essencial para o caso, mas com atenção ao equilíbrio entre informar/registrar e manter sigilo profissional-paciente.

Científico: as condutas devem ter base científica e, com esse embasamento, serem registradas na intenção de possibilitar a análise de hipótese, tese, conclusões etc.

O documento também define a responsabilidade pelo prontuário médico:

  • Do médico assistente;
  • Dos demais profissionais que compartilham o atendimento;
  • Dos membros da hierarquia médica institucional, no sentido de zelar pela qualidade do documento;
  • Das chefias de equipe, das chefias clínicas e do diretor técnico.

Agora vamos às leis que englobam o prontuário na versão eletrônica:

Implementação do prontuário eletrônico no Brasil

A implementação do prontuário médico eletrônico ocorreu com base na Resolução 1.821/2007 do CFM. A resolução:

  • Aprovou as normas técnicas para a digitalização e uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuários;
  • Autorizou a eliminação do papel na elaboração dos prontuários;
  • Autorizou a troca de informação identificada em saúde.

A medida foi criada pelo CFM a partir de duas premissas:

  1. Volume crescente de documentos armazenados;
  2. Avanços da tecnologia da informação e de telecomunicações, com diferentes possibilidades de armazenamento e transmissão de dados.

A Resolução também estabelece os prazos mínimos para arquivamento dos prontuários:

  • O prontuário físico deve ser arquivado por, no mínimo, 20 anos a partir do último registro. Essa definição foi mantida pela legislação atual.
  • O prontuário eletrônico deve ser permanentemente arquivado.  Essa definição foi alterada na legislação atual. 

O documento também estabeleceu que o CFM e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) expediriam selo de qualidade dos sistemas. Essa determinação foi revogada pela Resolução nº 2.218/2018 do próprio CFM.

Secretária mexendo em prontuário médico físico.

Organização do prontuário médico

Em 2013, a Resolução nº 2.056/13, do CFM, entre outras deliberações, determinou procedimentos de organização dos prontuários médicos. Em seu artigo 45, estabelece que:

Art. 45. Qualquer  tratamento administrado  a paciente deve ser justificado  pela observação clínica e registrado no prontuário, o qual deve ser organizado de modo a

  • Permitir fácil leitura e interpretação entre os profissionais responsáveis pelo caso;
  • Possibilitar fácil manuseio e interpretação por auditores e autoridades.

O mesmo artigo estabelece a ordem em que as informações devem ser registradas no prontuário:

  • Anamnese e exame físico;
  • Folhas de prescrição e de evolução exclusiva para médicos e enfermeiros;
  • Folhas de assentamento evolutivo comum para os demais profissionais.

É interessante destacar que essa resolução também exige que o documento seja de “fácil leitura”. Fica claro que a escrita deve ser com letra legível. Se você, profissional de saúde, tiver dificuldade nesta parte, este é mais um motivo para você apostar no prontuário eletrônico.

O CRM-PR destacou que prescrever de forma clara é uma responsabilidade do médico. O texto tem uma chamada marcante:

Médico: você tem consciência de que a sua letra pode causar danos ao paciente?

A resolução 67/2007 da Anvisa foi precisa em seu item 5.18.4:

A avaliação da prescrição deve observar os seguintes itens:

a) legibilidade e ausência de rasuras e emendas.

Fica evidente que o prontuário eletrônico, entre outras funcionalidades, pode contribuir com a clareza das informações sobre o paciente. Afinal, todos os profissionais podem ser beneficiados com o fluxo digital das informações.

Aliás, o próprio médico não precisaria passar horas com a caneta na mão.

Prontuário médico para Urgência e Emergência e Psiquiatria

A Resolução nº 2.056/2013, do CFM, reitera a necessidade de registro integral das condutas no prontuário médico. Também devem ser registrados os tratamentos administrados à pessoa com doença mental sem seu consentimento. 

Nessa situação, o registro e a justificativa em prontuário são imprescindíveis conforme o artigo 14 desta resolução.

Na atuação em Urgência e Emergência o registro completo das informações dos casos também é obrigatório, conforme Resolução nº 2.077/2014 do CFM. Percebe-se, com isso, que o registro integral em prontuário médico não admite exceções por especialidade.

Elementos gráficos simbolizando segurança no prontuário eletrônico.

Segurança dos sistemas de prontuário eletrônico

No mês de outubro de 2018, o CFM revogou o artigo 10º da Resolução 1.821/2007. Na Resolução nº 2.218/2018, citada anteriormente, o CFM suspende as normas para validação dos sistemas informatizados para guarda e manuseio dos prontuários.

A entidade justificou a revogação com base na evolução tecnológica na última década. 

Além disso, alegou a necessidade de estudo mais atual e pormenorizado para rever as novas regras para assinatura de novo convênio com o mesmo objeto, que leve maior segurança operacional aos prontuários eletrônicos e reúna dados adequados à nova realidade tecnológica.

Leia também: Laudo digital: sua clínica preparada para atender à distância

A atual legislação brasileira sobre prontuário eletrônico

Nos últimos dias de 2018, a legislação brasileira sobre prontuário médico eletrônico sofreu uma importante atualização. A Lei 13.787/18 estabelece diretrizes sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para guarda, armazenamento e manuseio de prontuários.

Portanto, reúne as determinações de resoluções anteriores do CFM e, com força de lei, sintetiza as informações sobre prontuário eletrônico nas práticas de atenção à saúde no Brasil.

Certificação do sistema para prontuários eletrônicos e digitalizados

A nova lei sobre prontuários eletrônicos no Brasil determina que o processo de digitalização deve utilizar certificado digital baseado nas diretrizes da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil).

Prazo para eliminação dos prontuários médicos

Outra inovação importante diz respeito aos prazos de eliminação dos prontuários. Na regra atual:

  • Prontuário em suporte de papel: podem ser eliminados quando completados 20 anos a partir do último registro.
  • Prontuário digitalizado ou originalmente em suporte digital: também podem ser eliminados quando completados 20 anos.

Falsificação de informações no prontuário médico

Acórdão do STJ, sob relatoria do Ministro Reynaldo da Fonseca, manteve condenação de médico por alteração de prontuário. O atendimento foi prestado em um hospital municipal. Por isso, o médico foi condenado por falsificação de documento público (Art. 297, do Código Penal).

Esse exemplo ilustra a necessidade de manter o acompanhamento do fluxo de informações nos prontuários, com o registro preciso das alterações. 

O prontuário eletrônico é uma ferramenta importante para esse controle. Afinal, é possível manter o registro de todas as marcações, prescrições eletrônicas, registro de sinais e sintomas e registrar um histórico de edição.

No caso julgado pelo STJ, o médico fez uma rasura grosseira no documento. Parte do relato indica que o médico escreveu “inaudível” após riscar a frequência cardíaca de 140 bpm de um feto prematuro, anotada anteriormente pela enfermeira. 

Essa alteração, além de ser muito grave, foi evidente. Mas é preciso ficar atento com alterações mais sutis.

Pense, por exemplo, se a enfermeira não tivesse registrado a frequência cardíaca no momento devido. Se o espaço estivesse em branco, seria possível qualquer profissional “criar” a informação referente aos batimentos cardíacos do recém nascido.

O prontuário eletrônico resolve esse problema, porque mantém registro de:

  • Nome, cargo e outras informações de identificação do profissional;
  • Data e hora da atualização do prontuário.

Além disso, é possível que o prontuário impeça exclusões de histórico e outras ações em respeito à legislação sobre prontuário médico.

Responsabilidade em manusear e arquivar prontuários

As clínicas e os consultórios médicos têm o dever de zelar pela privacidade dos pacientes e de seus prontuários médicos. 

Leia também: 6 metas internacionais de segurança do paciente: tire suas dúvidas

Conforme a legislação, sendo o prontuário médico no formato físico ou digital, as clínicas, consultórios e hospitais deverão responder caso algum dado seja falsificado, adulterado ou vazado. Em alguns casos, os próprios profissionais podem ser responsabilizados solidariamente.

É importante ressaltar que para os prontuários digitais existem normas administrativas do Conselho Federal de Medicina sobre os sistemas de registro eletrônico em saúde, os S-RES

Eles precisam ter uma certificação específica, além de terem padrões mínimos de segurança que estão previstos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde.

Lembrando que, mesmo com esses critérios de segurança da informação, as clínicas médicas também devem analisar a postura de seus profissionais em relação aos prontuários e às informações que circulam na clínica médica. 

Algumas condutas que devem ser evitadas são o compartilhamento de senhas de acesso ou a manutenção dos prontuários abertos e expostos.

Dessa forma, a clínica deve monitorar quem tem acesso aos prontuários. Tudo deve ser feito de forma controlada. Assim, diante de qualquer problema com os prontuários, será mais fácil identificar a falha de segurança.

Lembrando que qualquer incidente relacionado à segurança das informações contidas no prontuário são de responsabilidade de todas as pessoas que têm acesso ao prontuário, de acordo com a LGPD e com o Código de Defesa do Consumidor.

Falta de prontuário médico

Se não tiver prontuário médico, ninguém pode dizer que o médico errou, certo? Errado!

Nesse sentido, até mesmo a instituição em que o médico estava atuando pode ser co-responsável pelo erro do profissional. Afinal, a instituição deve manter a guarda do prontuário para comprovações posteriores.

Foi isso que determinou o acórdão do STJ, sob relatoria da Ministra Maria Isabel Gallotti.

Segundo o julgado, a inexistência do prontuário médico no conjunto de provas do processo não afasta a culpa do profissional, tampouco a responsabilidade do estabelecimento. 

O texto da decisão suscita:

“Respondem às entidades hospitalares pelos atos culposos de seus médicos. Hipótese em que a culpa não pode ser afastada em razão da ausência dos prontuários médicos que incumbiria ao hospital manter.”

Lembre-se, portanto, de que o prontuário deve ser mantido pelas instituições com:

  • Fácil acesso;
  • Fácil leitura;
  • Fácil interpretação das informações.

Como garantir a segurança e autenticidade do prontuário eletrônico?

Além de cumprir os requisitos de segurança estabelecidos pela legislação atual, sua clínica precisa estar preparada para o nível de segurança específico para gestão de dados digitais. Assim, é fundamental possuir uma assinatura digital. Saiba mais:

Assinatura digital no prontuário eletrônico

As assinaturas digitais cumprem as regulamentações mais rigorosas no mundo. Oferecem alta confiabilidade sobre a identidade do signatário e garantem a autenticidade dos documentos. 

Além disso, a segurança das informações quando assinadas digitalmente é garantida pelo uso de uma ID digital, que funciona a partir de um certificado digital e é emitida por uma autoridade de certificação (CA) ou um provedor de serviços confiável (TSP) credenciado. 

Assim, quando você assina um documento digitalmente, cria-se uma vinculação entre sua identidade e o documento. Dessa forma, é possível garantir que o documento foi emitido por você. 

Além disso, a assinatura é vinculada ao documento com criptografia  e sua confiabilidade pode ser verificada por meio de uma tecnologia conhecida como Infraestrutura de Chave Pública (PKI).

A assinatura digital serve para evitar a adulteração. A Amplimed conta com assinatura digital de alto nível de segurança e com a praticidade de estar vinculada ao prontuário eletrônico. 

Outra funcionalidade que garante a segurança do seu prontuário eletrônico é o armazenamento em nuvem. Saiba mais:

Armazenamento em nuvem 

O armazenamento em nuvem tem diversas vantagens, mas aqui vamos citar as vantagens relacionadas com a segurança dos dados. Com o armazenamento em nuvem você não precisa se preocupar caso os computadores da sua clínica sejam invadidos ou roubados, por exemplo.

Com os dados seguros, na nuvem, o acesso às informações fica restrito. Por isso, somente quem tem login e senha poderá acessar os documentos, de acordo com diferentes níveis de acesso. 

Os softwares em nuvem utilizam os servidores em rede. Isso evita invasões e outras ameaças, por exemplo, porque cria diversas camadas de verificação de identidade para, então, permitir que aquele dispositivo tenha acesso.

Leia também: Guia para escolher o melhor software médico

Outro benefício é que o armazenamento em nuvem permite o monitoramento remoto em tempo real. Dessa forma, assim que houver uma tentativa de acesso, você receberá uma notificação.

Como o prontuário eletrônico protege a prática médica?

A inovação está relacionada com as diferentes possibilidades de utilização do prontuário eletrônico. 

O potencial do prontuário eletrônico não está apenas no registro de informações, mas na integração dessas informações com outros sistemas, com outros bancos de dados e na segurança para a prática médica.

O sistema de prontuário eletrônico não é um arquivo digital. A ferramenta precisa ser compreendida em suas funcionalidades, tanto para a aproximação com as tendências tecnológicas quanto para garantia da ampla defesa em processos judiciais em que se questiona a prática médica.

Veja a diferença entre a segurança jurídica de empresas e profissionais da saúde que utilizam o prontuário eletrônico e aqueles que ainda utilizam o prontuário em papel:

Profissional que utiliza prontuário em papel

  • Gasta maior tempo na busca pelo prontuário;
  • Assume riscos de perda das informações por erros humanos, acidentes, incêndios, furtos, falsificação, etc;
  • Desafio de leitura pela “letra difícil” de alguns profissionais;
  • Risco de vazamento de informações.

Profissional que utiliza prontuário eletrônico

  • Mais detalhes nas anotações sobre o paciente, devido à praticidade do preenchimento;
  • Rápido acesso: em poucos cliques todas as informações ficam ao alcance dos interessados;
  • Maior segurança das informações: sem riscos de vazamento ou de acesso a “curiosos”;
  • Registro contínuo do histórico do paciente, o que ajuda na tomada de decisões;
  • Fácil leitura dos dados preenchidos;
  • Estrutura visual acelera a interpretação e as decisões;
  • Necessidade de permissão de acesso: assim, apenas profissionais autorizados pela instituição e pelo paciente podem acessar as informações do prontuário.

Você percebeu que a tecnologia pode garantir a segurança jurídica da sua prática médica? Aproveite e experimente gratuitamente o prontuário eletrônico da Amplimed:

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