A legislação sobre prontuário eletrônico no Brasil tem acompanhado a atual tendência à judicialização da prática médica. É importante conhecer os aspectos legais do prontuário eletrônico para garantir a segurança do médico e do paciente nos atendimentos.
Os números apontados pelos tribunais estaduais e federais demonstram isso. Houve um aumento de 1600% no número de processos judiciais por erro médico, entre 2005 e 2015, no país, segundo a Anadem (Sociedade Brasileira de Direito Médico e Bioética)
Nesse ponto, os prontuários médicos e, sobretudo, os prontuários eletrônicos são essenciais. A qualidade técnica e ética do documento é um diferencial para decisões nos tribunais.
Fica claro, com isso, que a tecnologia está a serviço da medicina e do aprimoramento da prática profissional na área da saúde. O prontuário eletrônico é um dispositivo essencial para seu consultório ou clínica. Em 99% dos hospitais americanos são utilizados prontuários eletrônicos. Em 2003, apenas 31% dos hospitais dos Estados Unidos utilizavam esse tipo de prontuário. Você percebe que o prontuário eletrônico já é realidade? Por isso, você precisa saber
- Aprimorar a utilização do prontuário, lendo o artigo “Por que prontuário eletrônico é coisa do passado?”
- Conhecer os aspectos legais deste documento.
Após a leitura deste texto, você vai ter informações completas e atuais sobre:
- Legislação brasileira sobre prontuário eletrônico;
- Importância jurídica dos prontuários eletrônicos;
- Vantagens na segurança jurídica de quem utiliza prontuários eletrônicos.
Legislação sobre prontuário eletrônico: tudo que o documento precisa informar
A legislação brasileira sobre prontuário eletrônico apresentou mudanças significativas ao longo dos anos. Recentemente, foi promulgada a Lei 13.787/18, que reúne diretrizes importantes sobre o tema e mantém determinações de algumas resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM).
Veja abaixo os documentos mais importantes da legislação sobre prontuário eletrônico no Brasil.
Definição de prontuário médico
A Resolução 1638/2002, do CFM, define prontuário médico e determina quais profissionais são responsáveis pelo documento.
Prontuário médico é o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada.
Além disso, a resolução indica que o prontuário médico tem como finalidade viabilizar a comunicação entre membros da equipe multiprofissional. Com o intuito de manter o tratamento integral e contínuo, o prontuário médico possui três características principais
- Legalidade: os dados devem ser registrados com base na legislação vigente e devem provir de condutas legais.
- Sigiloso: deve-se registrar o essencial para o caso, mas com atenção ao equilíbrio entre informar/registrar e manter sigilo profissional-paciente.
- Científico: as condutas devem ter base científica e, com esse embasamento, serem registradas na intenção de possibilitar a análise de hipótese, tese, conclusões, etc.
O documento também define a responsabilidade pelo prontuário médico.
- Do médico assistente;
- Dos demais profissionais que compartilham o atendimento;
- Dos membros da hierarquia médica institucional, no sentido de zelar pela qualidade do documento;
- Das chefias de equipe, das chefias clínicas e do diretor técnico.
Implementação do prontuário eletrônico no Brasil
A implementação do prontuário médico eletrônico ocorreu com base na Resolução 1.821/2007, do CFM. A resolução
- Aprovou as normas técnicas para a digitalização e uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuários;
- Autorizou a eliminação do papel na elaboração dos prontuários;
- Autorizou a troca de informação identificada em saúde.
A medida foi criada pelo CFM a partir de duas premissas:
- Volume crescente de documentos armazenados;
- Avanços da tecnologia da informação e de telecomunicações, com diferentes possibilidades de armazenamento e transmissão de dados.
A resolução 1.821/07 também estabelecia os prazos mínimos para arquivamento dos prontuários:
- O prontuário físico deve ser arquivado por, no mínimo, 20 anos a partir do último registro. (Mantido pela legislação atual)
- O prontuário eletrônico deve ser permanentemente arquivado. (Alterado na legislação atual)
O documento também estabeleceu que o CFM e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) expediriam selo de qualidade dos sistemas. Essa determinação foi revogada recentemente pela Resolução nº 2.218/2018 do próprio CFM.
Organização do prontuário médico
Em 2013, a Resolução nº 2.056/13, do CFM, entre outras deliberações, determinou procedimentos de organização dos prontuários médicos. Em seu artigo 45, estabelece que
Art. 45. Qualquer tratamento administrado a paciente deve ser justificado pela observação clínica e registrado no prontuário, o qual deve ser organizado de modo a
- Permitir fácil leitura e interpretação entre os profissionais responsáveis pelo caso;
- Possibilitar fácil manuseio e interpretação por auditores e autoridades.
O mesmo artigo estabelece a ordem em que as informações devem ser registradas no prontuário:
- Anamnese e exame físico;
- Folhas de prescrição e de evolução exclusiva para médicos e enfermeiros;
- Folhas de assentamento evolutivo comum para os demais profissionais.
É interessante destacar que essa resolução exige que o documento seja de “fácil leitura”. Fica claro que a escrita do prontuário deve ser com letra legível. No entanto, sabe-se que médicos não são conhecidos por suas habilidades em caligrafia!
O Conselho Regional de Medicina do Paraná (CRM-PR) destacou que prescrever de forma clara é uma responsabilidade do médico. O texto do CRM-PR traz uma chamada marcante:
Médico: você tem consciência de que a sua letra pode causar danos ao paciente?
A resolução 67/2007 da Anvisa foi precisa em seu item 5.18.4:
A avaliação da prescrição deve observar os seguintes itens:
- a) legibilidade e ausência de rasuras e emendas.
Fica evidente que o prontuário eletrônico, entre outras funcionalidades, pode contribuir com a clareza das informações sobre o paciente. Afinal, todos os profissionais podem ser beneficiados com o fluxo digital das informações.
Aliás, o próprio médico não precisaria passar horas com a caneta na mão.
Prontuário médico para Urgência e Emergência e Psiquiatria
A Resolução nº 2.057/2013, do CFM, reitera a necessidade de registro integral das condutas no prontuário médico. Também devem ser registrados os tratamentos administrados à pessoa com doença mental sem seu consentimento. Nessa situação, o registro e a justificativa em prontuário são imprescindíveis conforme o artigo 14 desta resolução.
Na atuação em Urgência e Emergência o registro completo das informações dos casos também é obrigatório conforme Resolução nº 2.077/2014 do CFM. Percebe-se, com isso, que o registro integral em prontuário médico não admite exceções por especialidade.
Segurança dos sistemas de Prontuário Eletrônico
No mês de Outubro de 2018, o CFM revogou o artigo 10º da Resolução 1.821/2007. Em sua Resolução nº 2.218/2018, o CFM suspende as normas para validação dos sistemas informatizados para guarda e manuseio dos prontuários.
A entidade justificou a revogação com base na Evolução tecnológica na última década e a necessidade de estudo mais atual e pormenorizado para rever as novas regras para assinatura de novo convênio com o mesmo objeto, que traga maior segurança operacional aos prontuários eletrônicos e reúna dados adequados à nova realidade tecnológica.
A atual legislação brasileira sobre prontuário eletrônico
Nos últimos dias de 2018, a legislação brasileira sobre prontuário médico eletrônico sofreu uma importante atualização. A Lei 13.787/18 estabelece diretrizes sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para guarda, armazenamento e manuseio de prontuário.
Portanto, reúne as determinações de resoluções anteriores do CFM e, com força de lei, sintetiza as informações sobre prontuário eletrônico nas práticas de atenção à saúde no Brasil.
Certificação do sistema para prontuários eletrônicos e digitalizados
A nova lei sobre prontuários eletrônicos no Brasil determina que o processo de digitalização deve utilizar certificado digital baseado nas diretrizes da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil).
Prazo para eliminação dos prontuários médicos
Outra inovação importante diz respeito aos prazos de eliminação dos prontuários. Na regra atual, portanto,
- Prontuário em suporte de papel: podem ser eliminados quando completados 20 anos a partir do último registro.
- Prontuário digitalizado ou originalmente em suporte digital: também podem ser eliminados quando completados 20 anos.
Segundo Sandra Franco, especialista em Direito Médico e da Saúde, em publicação do jornal Estadão, há muitos pontos que carecem de regulamentação na nova lei. Os principais aspectos são:
- Nível de segurança dos prontuários – na ausência do NGS 2, os sistemas precisam ser confiáveis;
- Acompanhamento das Comissões de Revisão de Prontuário.
A jurista conclui que
Já estão sendo dados os primeiros passos regulatórios para que o prontuário eletrônico seja uma realidade no sistema público e no privado. Agora, precisamos ver se, na prática, a nova lei será cumprida e se os profissionais de saúde vão se adequar de forma ética às inovações necessárias para a evolução do setor no País.
Relevância jurídica do prontuário médico
Considerando apenas os números do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o número de processos contra médicos aumentou em 140% entre 2010 e 2014. Além disso, o site Jus Brasil, maior plataforma jurídica do país, registrou, até o final de Março deste ano, mais de 240 mil decisões sobre erro médico – entre STJ, STF e TJs estaduais.
Ao destacar esses números, o jornal Estadão indicou cinco boas práticas dos médicos para evitarem reclamações em relação às condutas ou processos judiciais:
- Seguir protocolos médicos;
- Desenvolver boa relação com o paciente;
- Prestar informações ao paciente e à família;
- Dedicar-se ao aprimoramento técnico;
- Manter um prontuário médico com registro de todas as condutas realizadas.
A falsificação de informações no prontuário médico
Acórdão do STJ , sob relatoria do Ministro Reynaldo da Fonseca, manteve condenação de médico por alteração de prontuário. O atendimento foi prestado em um hospital municipal. Por isso, o médico foi condenado por falsificação de documento público (Art. 297, do Código Penal).
Esse exemplo ilustra a necessidade de manter o acompanhamento do fluxo de informações nos prontuários, com o registro preciso das alterações. O prontuário eletrônico é uma ferramenta importante para esse controle. Afinal, é possível manter o registro de todas as marcações, prescrições, registro de sinais e sintomas e registrar um histórico de edição.
No caso julgado pelo STJ, o médico fez uma rasura grosseira no documento. Parte do relato indica que o médico escreveu “inaudível” após riscar a frequência cardíaca de 140 bpm de um feto prematuro, anotada anteriormente pela enfermeira. Essa alteração, além de ser muito grave, foi evidente. Mas é preciso ficar atento com alterações mais sutis.
Pense, por exemplo, se a enfermeira não tivesse registrado a frequência cardíaca no momento devido. Se o espaço estivesse em branco, seria possível qualquer profissional “criar” a informação referente aos batimentos cardíacos do recém nascido.
O prontuário eletrônico resolve esse problema, porque mantém registro de:
- Nome, cargo e outras informações de identificação do profissional;
- Data e hora da atualização do prontuário.
Além disso, é possível que o prontuário impeça exclusões de histórico e outras ações em respeito à legislação sobre prontuário médico.
Falta de prontuário médico
Se não tiver prontuário médico, ninguém pode dizer que o médico errou, certo? Errado!
Nesse sentido, até mesmo a instituição em que o médico estava atuando pode ser co-responsável pelo erro do profissional. Afinal, a instituição deve manter a guarda do prontuário para comprovações posteriores.
Foi isso que determinou o acórdão do STJ, sob relatoria da Ministra Maria Isabel Gallotti.
Segundo o julgado, a inexistência do prontuário médico no conjunto de provas do processos não afasta a culpa do profissional, tampouco a responsabilidade do estabelecimento. O texto da decisão suscita:
Respondem as entidades hospitalares pelos atos culposos de seus médicos. Hipótese em que a culpa não pode ser afastada em razão da ausência dos prontuários médicos que incumbiria ao hospital manter.
Lembre-se, portanto, de que o prontuário deve ser mantido pelas instituições, pelo prazo mínimo de 20 anos, e com a garantia
- Fácil acesso
- Fácil leitura
- Fácil interpretação das informações
Assinatura Digital: segurança e autenticidade dos dados
Além de cumprir os requisitos de segurança estabelecidos pela legislação atual, sua clínica precisa estar preparada para o nível de segurança específico para gestão de dados digitais. Assim, é fundamental possuir uma assinatura digital, o tipo mais avançado e seguro de assinatura eletrônica.
As assinaturas digitais cumprem as regulamentações mais rigorosas no mundo. Oferecem alta confiabilidade sobre a identidade do signatário e garantem a autenticidade dos documentos. Além disso, a segurança das informações quando assinadas digitalmente é garantida pelo uso de uma ID digital, que funcionada a partir de um certificado e é emitida por uma autoridade de certificação (CA) ou um provedor de serviços confiável (TSP) credenciado. Veja, também, a importância de a sua clínica ter um Certificado Digital, clicando aqui.
Assim, quando você assina um documento digitalmente, cria-se uma vinculação entre sua identidade e o documento. Dessa forma, é possível garantir que o documento foi emitido por você. Além disso, a assinatura é vinculada ao documento com criptografia e sua confiabilidade pode ser verificada por meio de uma tecnologia conhecida como Infraestrutura de Chave Pública (PKI).
A assinatura digital serve para evitar adulteração. Além disso, facilita que o prontuário eletrônico dê origem a documentos válidos. A Amplimed acaba de lançar a Assinatura Digital, com alto nível de segurança e com a praticidade de estar vinculada ao prontuário eletrônico. Então, além de todas as facilidades que integram o sistema:
- Agendamento Inteligente
- Lembretes automáticos via Whats App
- Prontuário Eletrônico
- Conexão com sistemas de laboratórios
- Módulos por especialidades
- Certificado Digital
Agora, o sistema para gestão de clínicas e consultórios da Amplimed conta com Assinatura Digital.
Como o prontuário eletrônico protege a prática médica
A inovação está relacionada com as diferentes possibilidades de utilização do prontuário eletrônico. O potencial do prontuário eletrônico não está apenas no registro de informações, mas na integração dessas informações com outros sistemas, com outros bancos de dados e na segurança para a prática médica!
O sistema de prontuário eletrônico não é um arquivo digital. A ferramenta precisa ser compreendida em suas funcionalidades, tanto para a aproximação com as tendências tecnológicas quanto para garantia da ampla defesa em processos judiciais em que se questiona a prática médica.
Veja a diferença entre a segurança jurídica de empresas e profissionais da saúde que utilizam o prontuário eletrônico e aqueles que ainda utilizam o prontuário em papel.
Profissional que utiliza prontuário em papel
- Gasta maior tempo na busca pelo prontuário;
- Assume riscos de perda das informações por erros humanos, acidentes, incêndios, furtos, falsificação, etc;
- Desafio de leitura pela “letra difícil” de alguns profissionais;
- Risco de vazamento de informações.
Profissional que utiliza prontuário eletrônico
- Mais detalhes nas anotações sobre o paciente, devido à praticidade do preenchimento;
- Rápido acesso: em poucos cliques todas as informações ficam ao alcance dos interessados;
- Maior segurança das informações: sem riscos de vazamento ou de acesso a “curiosos”;
- Registro contínuo do histórico do paciente, o que ajuda na tomada de decisões;
- Fácil leitura dos dados preenchidos;
- Estrutura visual acelera a interpretação e as decisões;
- Necessidade de permissão de acesso: assim, apenas profissionais autorizados pela instituição e pelo paciente podem acessar as informações do prontuário.
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