A auditoria de contas na área da saúde é uma ferramenta utilizada cotidianamente porque tem como principal objetivo assegurar quais custos são realmente devidos às instituições, sejam elas públicas ou privadas.
O setor médico carrega a complexidade como característica nata. É uma área que lida com dois pilares sensíveis: a saúde das pessoas e as finanças. Só é possível lidar com essa situação mantendo a transparência e a legalidade nas rotinas de prestação de contas médicas.
Nesse texto você vai entender de qual forma a auditoria de contas contribui para um melhor desempenho financeiro do seu estabelecimento e como você pode começar a colher os frutos dessa prática.
O que é?
De maneira geral, os processos de auditoria de contas servem para avaliar questões contábeis, financeiras e administrativas de uma empresa. Também funcionam como uma forma de entender se as atividades exercidas estão acontecendo como deveriam, seja do produto ou serviço que tem entregado, dos processos internos e das exigências externas de órgãos e parceiros.
É utilizada em vários setores econômicos da sociedade. A auditoria de contas na área da saúde é vista como um processo administrativo que revisa contas médicas que foram geradas a partir de consultas, exames e procedimentos realizados.
Esse tipo de auditoria analisa os procedimentos para encerramento de consultas. Isso quer dizer que observa como o fechamento de prontuário foi feito e quais foram os métodos utilizados para enviar as informações aos planos de saúde.
Um profissional que é contratado para auditar contas médicas está sempre observando e refletindo sobre processos de internação, diagnósticos médicos, consultas, procedimentos, exames e tratamentos realizados. Eles também atuam na conferência de materiais e medicamentos. A principal responsabilidade é identificar inconformidades ou irregularidades e executar ações que vão corrigir os problemas.
Da mesma forma que todos os tipos de auditorias na área da saúde são importantes, alguns deles são interdependentes. A auditoria de contas pode ser feita logo na sequência da auditoria operacional porque diz respeito a uma etapa de pós-atendimento. Os principais documentos para executar esse processo são:
- Guias;
- Notas Fiscais;
- Relatórios financeiros;
- Prontuários médicos.
Os profissionais que compõem uma equipe de auditores de contas podem ser ou não da área da saúde. Analistas de contas médicas, administradores, contadores, gestores de planos de saúde são facilmente encontrados ocupando esses cargos.
Benefícios
Ter uma equipe de profissionais que se dedica exclusivamente a analisar processos de dentro da empresa carrega, invariavelmente, muitos benefícios tanto aos pacientes que recebem o auxílio de saúde, quanto a empresa que está se desenvolvendo no campo dos negócios, quanto aos gestores que recebem informações capazes de direcionar os próximos trabalhos.
É nesse momento de análise de contas que é possível identificar se existe alguma inconsistência de dados ou então irregularidades nas contas prestadas. É por meio dela também que você consegue observar com mais foco:
Fraudes: se todos os procedimentos ou medicamentos estão sendo retirados pelos valores que realmente estão posicionados no mercado ou se, por acaso, pode estar havendo algum tipo de favorecimento ou acordos pessoais que não beneficiam licitamente o consultório.
Cumprimento de margens de gastos previamente estabelecidos: a determinação de um teto de gastos pode ser estabelecida pelos convênios ou então pela própria gerência da clínica. Independente de quem criou esse valor máximo, ele deve ser respeitado. A análise do cumprimento ou não fica por conta da auditoria.
Cobranças indevidas: Será que você está sendo cobrado ou está cobrando algo que não deveria e que não faz parte das contas da empresa? Esse é o momento de descobrir!
Uso desnecessário de insumos: Ao ter um tempo reservado para verificar tudo que está sendo utilizado em determinado procedimento médico, fica possível analisar se os caminhos estão corretos ou se existem melhores opções para obter o mesmo resultado.
Garantia de que as regras do contrato estão sendo cumpridas: Você já sabe o que foi acordado entre clínica e convênio médico. Mas com a correria do cotidiano pode ficar mais trabalhoso de checar a cada procedimento se as regras estão sendo efetivas dos dois lados do contrato. Por isso que existe uma equipe dedicada ao processo de auditoria para trazer essa informação até você.
Otimizar para investir: A partir do momento em que alguns custos são entendidos como desnecessários ou que novas medidas são tomadas de forma mais econômica para atingir o mesmo resultado de antes, o dinheiro que sobra pode ser investido em outras áreas ou projetos do estabelecimento de saúde.
Checagem das instalações de saúde: o processo de auditoria se concentra mais comumente nos processos burocráticos de aprovação de contas. Mas ele também pode ser expandido até chegar no espaço físico do consultório. A análise também pode ser feita sobre instrumentos e equipamentos que compõem o local, garantindo a real necessidade e economias que podem ser feitas com maior aproveitamento dos aparelhos pelos profissionais.
São os critérios de auditoria de contas na área da saúde que aprovam ou desaprovam uma situação. Solicitações de exames, internações, cirurgias e demais procedimentos que envolvem valores mais elevados são examinados pelo time de auditores para avaliar se tudo o que foi requisitado é adequado ao quadro do paciente. São eles que decidem se o pedido será deferido ou indeferido. Antes que um custo seja encaminhado ao setor de contas a pagar, o auditor confirmou se aquilo é devido ou não.
Para as operadoras de plano de saúde, a auditoria de contas é importante porque permite uma análise mais detalhada de cada prestador de serviço que trabalha em parceria com elas. Mas o ponto principal é que uma boa auditoria de contas médicas pode contribuir para o pagamento correto e no prazo para prestadores e fornecedores contratados.
Para os gestores de clínicas, a auditoria de contas na área da saúde deixa mais fácil de negociar com as próprias operadoras e com fornecedores. Com todos os relatórios a que você terá acesso no final do processo, vai conseguir analisar o gasto gerado em cada procedimento que foi feito; verificar as informações financeiras e identificar quais são os setores que mais demandam financeiramente devido uso de materiais, medicamentos e analgesias.
O que é necessário para fazer?
O assunto rende muitas horas de conteúdo por se tratar de algo útil ao sistema de saúde. Existem cursos que se dedicam exclusivamente a capacitar profissionais para atuar como auditores. Nesse texto vamos te contar de forma prática quais são os 6 passos que você pode começar a dar agora para fazer auditoria de contas no seu consultório.
1 – Ter um setor financeiro alinhado para que todas as contas estejam regulares e cadastradas nas centrais de custo;
2 – Definir objetivos. Um deles pode ser, por exemplo, reduzir os problemas de faturamento de assistências prestadas a convênios médicos;
3 – Encontrar bons auditores externos ou capacitar colaboradores internos para realizar a auditoria de contas;
4 – Criar relatórios de auditoria de contas como uma forma mais simples de exposição de problemas e possíveis soluções;
5 – Compartilhar os dados com o restante da empresa para que todos saibam o resultado e o que foi encontrado no processo;
6- Ter reuniões de alinhamentos e de criação de estratégicas com todo o quadro de colaboradores para solucionar os problemas a fim de atingir as metas definidas no início do processo.
Principais desafios na auditoria de contas na área da saúde?
Desafio não falta na vida de quem decidiu empreender no campo da saúde e ainda está passando por processo de auditoria de contas. Mas existem três principais fatos que podem te paralisar no caminho:
- Ter pouco conhecimento das normas do setor, te impedindo de saber o que é regular e irregular. Como por exemplo não ter conhecimento dos Manuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS; do contrato que foi firmado com parceiros e nem ter acesso às Diretrizes de Utilização para cobertura de Procedimentos na Saúde, o DUT.
- Ter processos ainda muito manuais e pouco digitalizados. Esse método de trabalho pode dificultar ainda mais a transmissão de informações para análise dos auditores;
- Executar as ações propostas pelos auditores depois da detecção de falhas. Muitas vezes a avaliação final da auditoria pode gerar crises tanto entre os colaboradores quanto nas rotinas já estabelecidas na sua empresa.
Como a Amplimed pode te ajudar?
Se de alguma forma o auditor de contas entendeu que determinado custo é desnecessário, ele o classifica como indevido e o pagamento daquele produto ou serviço não é aprovado. É nesse momento que as glosas hospitalares são criadas. Para que isso não aconteça, você pode ter alguns recursos no seu dia a dia:
Faturamento TISS: Também conhecido como Troca de Informações de Saúde Suplementar, o TISS foi criado para unificar o contato que as empresas médicas têm com convênios e órgãos de saúde. Para evitar que seus faturamentos sejam enquadrados como glosas, você precisa preencher um formulário no padrão TISS. Na finalidade de facilitar sua vida enquanto gestor, o sistema de gestão de saúde que você vai utilizar precisa te disponibilizar essa ferramenta e ser tão intuitiva quanto todas as outras. Na Amplimed você tem acesso ao TISS juntamente com o módulo financeiro, ou seja, está tudo interligado.
Prontuário eletrônico: Nesse documento deve constar todas as informações de saúde do paciente, assim como histórico de sintomas, medicações já testadas e procedimentos já realizados. Ao optar por organizar essas informações de forma eletrônica, você consegue acumular mais itens de todas as especialidades que o paciente já transitou e deixá-las mais fáceis de serem compreendidas a qualquer momento e quantas vezes forem necessárias.
Isso significa que se o auditor tiver algum questionamento sobre a real necessidade de determinado tratamento para o paciente, ele pode ser persuadido pelas informações que estão no prontuário eletrônico. Com o software da Amplimed, todas as informações do paciente podem ser encontradas em uma única tela que reúne todas as modalidades.
Acesso na nuvem: Ter informações de pacientes e das contas do consultório são tão importantes para o processo de auditoria que devem ser acessadas da forma mais fácil possível. Utilização de documentos físicos, CDs, pen drives ou HDs estão fora do quesito facilidade. Ter um sistema 100% na nuvem, assim como é o da Amplimed, te proporciona mais agilidade e prontidão na consulta de informações.
Vazamento de dados: A análise e as anotações de informações relacionados ao fechamento financeiro da clínica e estado de saúde dos pacientes precisa ser feita com muito cuidado, principalmente para que não sejam divulgadas de forma errônea.
Se isso acontecer, os estabelecimentos de saúde de qualquer porte e atividade vão estar infringindo a Lei Geral de Proteção de Dados que impõe uma série de novas regras que guiam a conduta de recebimento, uso e armazenamento de informações sigilosas. Com o nosso software você fica livre de possíveis multas e infrações porque ele já está completamente adequado às novas exigências.
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